Недавно минздрав РФ представил проект «Стратегия развития здравоохранения до 2030 года», о чём мы уже писали («Минздрав сбился с курса», «Правда», № 7, 2015 г.). Сегодня своё мнение о том, что предлагается министерством для выхода из кризиса, высказывает доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член бюро исполкома Пироговского движения, член Комитета гражданских инициатив Юрий Комаров.
Глядя на то, что нынче происходит в здравоохранении, задаёшься вопросом: а в своём ли уме чиновники, какие принимают решения? К примеру, московские начальники здравоохранения, почти что по Остапу Бендеру, предлагают врачам «переквалифицироваться в управдомы»: после массовых увольнений им советуют стать вахтёрами, лифтёрами, гардеробщиками и санитарами. И не случайно председатель комиссии Мосгордумы по здравоохранению Л. Стебенкова ратует за передачу государственных поликлиник и больниц в частные руки. Мол, пусть государство платит только за оказанные медицинские услуги, а за всё остальное (то есть за дорогостоящие лекарства, расходные материалы и т.д.) пусть граждане доплачивают из своего кармана.
При этом госпожа Стебенкова невразумительно апеллирует к опыту Франции с её далеко не самой лучшей и не самой эффективной системой здраво-охранения. Сопоставление России и Франции некорректно и потому, что там на здравоохранение тратят 12,5% ВВП, или более 3000 евро в год, в расчёте на одного жителя. Кроме того, в отличие от нас, во Франции основной объём медицинской помощи оказывается врачами общей практики, а между частных больниц наибольшая доля приходится на некоммерческие организации, для которых прибыль — не первоочередное. Словом, пытаться подогнать стандарты здравоохранения России под французские — абсолютно непрофессионально, это совершенно разные системы. И единственным объединяющим признаком является наличие системы ОМС (обязательного медицинского страхования. — А.В.), которая там организована правильно, а не так, как у нас. Хотя и во Франции у ОМС каких-то особых перспектив они не видят.
Рассуждая о зарубежной практике организации здравоохранения, Л. Стебенкова специально прошла мимо опыта Испании, которая демонстрирует гораздо более успешные показатели эффективности по шкале «Блумберг», чем Франция (рейтинг стран по эффективности здравоохранения в 2014 году: первые 3 места заняли Сингапур, Гонконг, Италия, США — на 44-м месте, Белоруссия — на 42-м, Россия — на последнем, 51-м. — А.В.).
В Испании также желали передать государственные больницы в управление частным компаниям, тем не менее затем под давлением врачей отказались от этой идеи. Между прочим, в Испании (и особенно в Каталонии) сложилась весьма эффективная государственно-бюджетная модель, дополненная договорными отношениями между органами здравоохранения и медицинскими организациями, в которых определены объёмы, уровень, качество и ожидаемые результаты медицинской помощи. Да и в большинстве стран мира преобладает сегодня государственно-бюджетная модель здравоохранения.
ВИДИМО, своеобразный «вирус сумасшествия» распространяется гораздо быстрее, чем вирус Эбола. Об этом говорит подготовленный руководством здравоохранения страны проект новой стратегии со старыми «дырами» — стратегия эта основана на «лукавой» медико-демографической статистике. Ну с Москвой всё ясно: здесь к власти над медициной прорвались бизнесмены, которым нет никакого дела ни до пациентов, ни до врачей. Вспоминаются слова Оскара Уайльда: «Демократия есть одурманивание народа, при помощи народа, ради блага народа». О ситуации в московском здравоохранении уже много сказано, в том числе специалистами, какие высветили всю пагубность проводимых преобразований без учёта интересов населения, которое пока ещё в полной мере не ощутило на себе последствия. Ещё со времён Франко таких «горе-реформаторов» называют «пятой колонной», подрывающей устои государства.
Очевидно, что «Стратегия» должна представлять собой перспективную модель здравоохранения, к которой необходимо стремиться, обозначить направления решения имеющихся проблем, расставить приоритеты. Ничего этого в документе мы не увидели. Полностью согласен с анализом «Стратегии» минздрава РФ, который сделала доктор медицинских наук Г.Э. Улумбекова («Минздрав сбился с курса», «Правда», № 7, 2015 г.).
Добавлю к этому некоторые наблюдения. В развитых странах в своё время также создавались и реализовались национальные концепции, стратегии, программы улучшения здоровья людей. У нас же создана стратегия развития здравоохранения, а это совсем не то же самое, что развивают европейцы. В широком понимании термин здравоохранение состоит из двух неравных по значимости и затратам частей: из системы охраны здоровья и системы оказания медицинской помощи. Вот это двуединое целое у нас и принято именовать здравоохранением.
За первый блок системы — за охрану здоровья граждан путём создания и развития условий, способствующих сохранению и улучшению здоровья, предупреждения негативного воздействия внешних факторов на здоровье, то есть за социальную профилактику заболеваний, — полную ответственность должно нести государство, в том числе высшее руководство. Целью второго блока системы здравоохранения являются осуществление медицинской профилактики заболеваний, восстановление по возможности утраченного здоровья и трудоспособности граждан. За это ответственны наша отрасль и министр. Замечу, что речь идёт не о клинической медицине, не о лечении больных, а об организации сложной, многоуровневой системы медицинской помощи.
Однако сотрудники минздрава РФ не являются специалистами в этой сфере, они не организаторы и не управленцы. Даже главных врачей нельзя считать организаторами, потому успешно управлять одним, даже крупным, учреждением — далеко не то же самое, что управлять многоуровневой системой здравоохранения республики, края или области — со сложнейшими взаимосвязями различных медицинских учреждений и подразделений, со сложнейшей «логистикой» согласования различных видов и этапов оказания помощи пациентам, населению региона. Из-за этой неспособности администрировать систему здравоохранения происходят всевозможные проколы в работе лабораторной службы, в лекарственном обеспечении, из-за этого уровень оказания помощи гражданам недостаточно высок, а правовое положение медработников весьма уязвимое.
К сожалению, ситуация в здравоохранении в «Стратегии» сильно приукрашена: желаемое выдаётся за действительное. Дела обстоят гораздо хуже, чем думают чиновники минздрава. За последние двадцать лет система ОМС так и не стала по-настоящему страховой, поэтому в «Стратегии» поставлена задача развивать так и не сформировавшиеся страховые принципы ОМС. Тем Не Менее стоит ли это делать? Ведь модель медицины, основанная на ОМС, слишком затратна и зачастую приводит к далеко не лучшим результатам. К тому же она полностью не подходит для нашей страны, так как требует зрелого, сформировавшегося рынка медицинских услуг, которого у нас нет. Чтобы нашу систему ОМС довести до ума, потребуется не менее ста лет напряжённой, кропотливой работы по её развитию. И только через сто лет мы получим качественное здравоохранение. Готовы ли мы ждать данные сто лет?
В «Стратегии» сделан акцент на необходимости развития здравоохранения на межрайонном уровне. И это при том, что наиболее приближённое к населению муниципальное здраво-охранение полностью разрушено. Тем Не Менее ведь межрайонное здравоохранение не заменит муниципального, которое развивать не предполагается.
Демографическая ситуация в «Стратегии» также представлена неверно. Стандартизованные показатели смертности у нас гораздо выше, чем в других странах, а по ОПЖ (общей продолжительности жизни. — А.В.) мы сможем догнать Португалию не раньше, чем через 70 лет.
В КОТОРЫЙ РАЗ поставлена задача развития ПМСП (первичной медико-санитарной помощи. — А.В.), тем не менее из этого ничего не выйдет: нужных врачей мы не готовим или готовим неправильно. Большая часть средств вкладывается в «тыловую» медицину, в ВМП (высокотехнологичную медицинскую помощь. — А.В.), то есть в закупку и освоение дорогостоящего оборудования, вместо того чтобы развивать «фронтальную медицину» — поликлиники, где люди должны получать лечение в 80 процентах случаев в самом начале течения болезни.
Опять минздрав лукавит насчёт скринингов (ранней диагностики заболеваний), охватывающих большие группы населения. Этих целевых обследований просто никто не делает, как давно уже нет практики периодических профилактических осмотров и их результатов, нет диспансерного учёта и диспансеризации. Похоже, создатели «Стратегии» всё на свете перепутали: аккредитацию и лицензирование, клинические рекомендации и клинические протоколы.
Кстати, клинические рекомендации, о чём, видимо, в минздраве также не догадываются, разрабатывают не чиновники или профессиональные сообщества экспертным путём, а такие признанные в мире крупные научно-исследовательские организации, как NICE (Национальный институт совершенствования здравоохранения Великобритании. — А.В.) или SIGN (Шотландское межуниверситетское методическое сообщество. — А.В.). Затем данные рекомендации внедряются и адаптируются в различных странах.
Не сказано ничего в «Стратегии» и о медицинских кадрах — о развитии и модернизации системы их подготовки и системы последипломного образования. Нет у авторов «Стратегии» и должного понимания роли стационарной медицинской помощи в нашей стране. Как говорил известный французский хирург и патолог Жак Тенон, живший на рубеже XVIII—XIX веков, «больницы — это мера цивилизованности народа». Наверное, авторы «Стратегии» также об этом не знают.
Ничего не говорится в документе и о том, что в последнее время широко распространились факты необоснованной ликвидации медицинских учреждений. Забыли сказать и об остром дефиците медицинских работников, о бегстве врачей из профессии. Ни слова не говорится о коммерциализации медицины, о том, что с каждым годом медицинская помощь становится всё менее доступной, несмотря на «как бы» увеличение качества помощи в укрупнённых медицинских учреждениях.
Совершенно неверно в «Стратегии» представлено здравоохранение до 1990-х годов с его достоинствами и недостатками. Авторы документа сделали акцент на Программе государственных гарантий (ПГГ), на которую выделяются средства из госбюджета. Тем Не Менее эта программа на самом деле ничего не гарантирует, так как совсем не сложно бесплатную помощь превратить в платную, что повсеместно и делается. Кроме того, ПГГ не имеет какого-либо научного обоснования, потому более 30 лет минздрав не заказывал исследований, какие бы научно обосновали потребности населения в различных видах медицинской помощи.
Да и в целом представленный документ по сути ничего нового не содержит: он ориентирован на дальнейшее разрушение и финансовое удушение того самого ценного, что ещё пока осталось в нашем отечественном здравоохранении. Сделан упор на замещение государственного здравоохранения частной медициной, на постепенную замену государственного страхования частным и так далее. Непрофессионализм авторов «Стратегии» проглядывает отовсюду. Так что перед нами — ещё одно «мёртворождённое дитя», которое не оживит даже принятие его правительством. Об этом свидетельствует история «тихого» и незаметного летального исхода утверждённой правительством аналогичной концепции Т.Б. Дмитриевой — министра здравоохранения России в 1997—2005 годах.
